関節リウマチの症状には「炎症性サイトカイン」の働きが関わっています。これを抑えることで、関節リウマチの炎症を止める薬が「生物学的製剤」です。その中でもTNFαを抑える薬（TNF阻害薬）には先ほど出てきた3つの薬剤があり、どれも従来の抗リウマチ薬以上の高い効果が認められています。これらは欧米諸国を中心に80カ国以上で、70万人以上の患者さんに投与されており、日本でも延べ3万人を超す多くの患者さんが使用しています。今日その副作用に関しては、その発現傾向と対策も明らかとなり、より安全にお使い頂けるようになってきています。

　生物学的製剤は、2008年の米国リウマチ学会で決定された勧告に基づき、病気にかかってからの期間や病気の勢いなどを考慮して使うようにされております。例えば発症早期の患者さんでも病気の勢いが高度であれば導入を検討されます。しかし、関節リウマチと診断を受けているすべての患者さんが使用できる訳ではありません。関節リウマチの診断を受けていて、メトトレキサート（リウマトレックス）などの従来の抗リウマチ薬では十分な治療効果が得られない場合、また痛みが治まらない場合に使用を検討します。また、肺や肝臓に障害があり、他の抗リウマチ薬が使用できない場合なども適応となる場合があります。

　生物学的製剤は、2003年に一番最初にレミケードが認可され、続いて2005年にエンブレル、続いて2008年にヒュミラが認可されました。どれもTNF阻害薬ですが、それぞれに下図のような特徴があります。レミケードは一部にマウス由来の蛋白をもつ製剤ですが、それに対してエンブレルとヒュミラは完全ヒト由来なので、体内に入ったときの免疫反応がよりマイルドであるとされています。レミケードは点滴、エンブレルとヒュミラは皮下注射で投与します。また、それぞれ投与する間隔が異なるため、患者様のライフスタイルや私たちの医学的な見解を交えて患者様にとってより有用と考えられる製剤を選択します。

エンブレル®

（エタネルセプト）

ヒュミラ®

（アダリムマブ）

　この表の中でエンブレルとヒュミラにおいてはメトトレキサートの併用が必須とはなっていませんが、併用した方がより有効性が高まることがわかっています。そこで、できるだけ生物学的製剤とメトトレキサートは併用することが原則です。しかし、メトトレキサートが種々の理由で使用できない症例もあり、このような場合にはエンブレル、ヒュミラ単独で投与します。

　レミケードは点滴投与のため、患者様の拘束時間が長くなるといった欠点がありますが、逆に投与間隔が8週間と長いため、通院を頻繁にしなくても良いといった利点があります。また、即効性に優れているため、病気の活動性が高い若い患者様においては特に有用といえます。しかし、半年を過ぎた頃から20〜25％の患者様で効果が減弱することがあります。こういった症例に対してはレミケードの増量または投与間隔を短縮させるといった対応策が新たな選択肢としてできたことで更なる症状の改善効果が期待できるようになりました。

　これに対してエンブレルは一度効いたら効果が落ちにくいといった利点があります。一方、症状の改善を自覚するまでに平均して約2週間を要し、レミケードに比べて効果の発現がやや遅い傾向があります。投与法に関しては数回のレクチャーを経ることにより皮下への自己注射が可能となるため通院頻度が少なくて済みます。メトトレキサートの併用が必須でないことは利点の一つですが、前述したとおり、どの生物学的製剤においても併用した方がより良い成績が得られるため、本剤においても積極的に併用しています。なお、従来の週2回に分割する使い方と週1回にまとめて投与する方法とがありますが、どちらかの効果が劣るということはありません。

　2008年と比較的最近承認された薬剤にヒュミラがあります。これはレミケードと同じ程度の効果が期待でき、点滴ではなく皮下注で、しかも2週間に1回の投与で良く、自己注射も可能であるという使い勝手の良さがメリットの薬剤といえます。メトトレキサートの併用は必須ではありませんが、エンブレル同様に効果を高める目的のほか、特に日本人は薬剤に対する抗体を作りやすいため、抗体の出現率を抑えるためにもメトトレキサートを併用します。

　関節リウマチの主な治療の目的は、痛みなどの自覚症状を和らげることと伴に関節破壊を抑止することです。 従来の抗リウマチ薬では、関節破壊の進行そのものを止めるのは非常に困難でした。しかし、生物学的製剤は、関節の炎症を進める物質（TNF）の働きを抑えたり、TNFを作る細胞そのものを壊すことにより、関節の破壊を食い止める効果が期待できるのです。

　以下に示す結果は、レミケードによる治療を始めてから6週間後（3回目の点滴前）に、主治医によって「効果あり」と判定された人の割合を調べたものですが、約95％の患者様で効果がみられました。

　下のグラフはヒュミラを始めてから6カ月後の患者様の日常生活に必要な動作の改善度を、プラセボと比較した結果を示したものですが、プラセボ投与群では治療前より日常生活動作が悪化しているのに対し、ヒュミラ投与群では改善していることがわかります。

　下のグラフは、エンブレルによる関節破壊の進行抑制効果を示したものです。X線を撮影し、関節に起きた変化を点数（スコア）化して調べた結果、エンブレルは関節破壊の進行を抑えることが認められました。グラフではスコアが高いほど関節破壊が進んでいることを示します。

　生物学的製剤は、薬の特性上不純物を精製する過程で多くの費用がかかります。そのため、効果は高いものの、高額な治療費がかかってしまいます。費用のおよその目安としては3割負担の方で年間35〜55万円かかるのが一般的です。このほかに、併用している薬、診療費、検査費も必要なので、患者様にとって負担となることは事実です。ただし、身体障害者の1級と2級を持っている人は、公的な補助で全額返還されます。また、高額療養費制度の負担軽減措置で、治療費の一部を返金してもらえるケースもあります。自治体や健康保険の種類によって、補助の金額や方法が異なりますので、お住まいの自治体やケースワーカーなどに相談してみるとよいでしょう。その他、悪性関節リウマチの認定を受けている方、生活保護を受けている世帯の方の場合も、自己負担額が軽減されます。

（※）高額療養費制度とは、いったん通常の負担額を医院受付で支払った後、1ヶ月の自己負担限度を越えて支払った医療費が、後日払い戻される制度です。